Leki na sen od psychiatry: kiedy bezsennością zajmuje się specjalista

Kiedy bezsenność trafia do psychiatry

Większość krótkich epizodów bezsenności nie wymaga specjalisty. Kilka złych nocy po stresującym wydarzeniu, po zmianie strefy czasowej albo w przebiegu infekcji mija samo i nie zostawia śladu. Problem staje się psychiatryczny wtedy, gdy trwa, nawraca lub przestaje wyglądać na problem wyłącznie ze snem.

W praktyce przesłanek jest kilka. Bezsenność utrzymuje się od kilku miesięcy mimo uporządkowanego trybu dnia. Towarzyszy jej obniżenie nastroju, utrata zainteresowań albo napięcie utrzymujące się także w ciągu dnia. Pacjent przyjmuje lek nasenny dłużej, niż przewidziano, a próba odstawienia kończy się kilkoma nieprzespanymi nocami. Albo lek, który wcześniej działał, przestał działać w tej samej dawce.

Ostatnie dwie sytuacje są najczęstsze i najsłabiej rozumiane. Nie oznaczają, że pacjent zrobił coś źle - oznaczają, że mechanizm, na który działa lek, przestał być właściwym punktem zaczepienia. Nie są też sygnałem do samodzielnego odstawienia preparatu, bo nagłe przerwanie potrafi nasilić bezsenność; plan zmiany ustala się z lekarzem. Szerzej opisujemy to na stronie o uzależnieniu od leków nasennych.

Bezsenność wtórna: kiedy sen jest objawem

Psychiatra zaczyna od pytania, czy bezsenność jest chorobą samą w sobie, czy objawem innego zaburzenia, i ta różnica przesądza o wszystkim, co dzieje się dalej. W depresji sen bywa zaburzony w charakterystyczny sposób - problemem jest nie tyle zaśnięcie, ile budzenie się nad ranem, kilka godzin przed planowaną pobudką, bez szansy na ponowne zaśnięcie. W zaburzeniach lękowych częściej dominuje trudność z zaśnięciem, bo wieczór to moment, w którym natrętne myśli mają najmniej konkurencji. W zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym skrócenie snu bywa nie skutkiem, lecz zapowiedzią zmiany fazy, i lek nasenny nie jest wtedy odpowiedzią na to, co się dzieje.

Leczenie samego snu w każdej z tych sytuacji przynosi krótkotrwałą poprawę i zostawia przyczynę nietkniętą. To dlatego psychiatra pyta o nastrój, apetyt, energię i myśli, choć pacjent przyszedł z jednym konkretnym pytaniem o tabletkę.

Dlaczego specjalista rzadko zaczyna od preparatu nasennego

Substancje działające na receptor benzodiazepinowy - grupa Z i benzodiazepiny nasenne - są skuteczne krótkoterminowo i przewidywalne w działaniu. Ich ograniczeniem jest czas. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nasen, 10 mg (zolpidem) podaje w punkcie 4.2 czas leczenia od kilku dni do 2 tygodni, maksymalnie do 4 tygodni, a w punkcie 4.4 zastrzega, że w te cztery tygodnie wlicza się okres odstawiania produktu.

Bezsenność, z którą pacjent trafia do psychiatry, trwa zwykle znacznie dłużej niż cztery tygodnie. Rozpoczęcie od substancji, którą i tak trzeba będzie odstawić za miesiąc, przesuwa problem, zamiast go rozwiązywać. Dlatego specjalista częściej sięga po leki, które nie mają tego ograniczenia, albo w ogóle odkłada farmakoterapię na drugi plan.

Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest w tym kontekście leczeniem pierwszego wyboru w bezsenności przewlekłej u dorosłych w każdym wieku, co potwierdzają europejskie wytyczne dotyczące bezsenności w aktualizacji z 2023 r. Nie jest to "rozmowa zamiast leczenia" - to ustrukturyzowany protokół obejmujący ograniczenie czasu spędzanego w łóżku, kontrolę bodźców, techniki relaksacyjne, edukację o higienie snu i pracę z przekonaniami o śnie.

Po jakie substancje sięga psychiatra

Poza grupą Z pozostaje kilka substancji o działaniu sedatywnym, których zarejestrowane wskazania dotyczą innych zaburzeń, a wieczorna senność jest ich znanym efektem. Należą do nich trazodon w postaciach o przedłużonym uwalnianiu (Trittico CR 75 mg i 150 mg, Trittico XR 150 mg) oraz o zmodyfikowanym uwalnianiu (Azoneurax 75 mg), mirtazapina (Mirzaten 30 mg i 45 mg w tabletkach powlekanych, Mirtor i Mirtagen 15 mg w tabletkach ulegających rozpadowi w jamie ustnej), doksepina w niskiej mocy (Doxepin Teva 10 mg, kapsułki twarde) oraz kwetiapina (Ketrel, Kventiax, Bonogren). Wszystkie mają w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rp.

Osobno stoi hydroksyzyna (Atarax 10 mg i 25 mg, Hydroxyzinum Espefa 10 mg i 25 mg oraz pozostałe odpowiedniki), przydatna wtedy, gdy problem ze snem wyrasta z napięcia utrzymującego się także w dzień. Osobną pozycją jest melatonina - sięga się po nią wtedy, gdy zaburzony jest rytm okołodobowy, a nie sama zdolność do zaśnięcia. Uporządkowane zestawienie wszystkich tych grup według czasu działania znajdziesz w wykazie substancji stosowanych przy zaburzeniach snu.

Żadnej z tych substancji nie dobiera się "na sen" w oderwaniu od reszty obrazu. Wybór między nimi wynika z tego, co jeszcze dzieje się z pacjentem: czy jest obniżony nastrój, czy jest lęk, czy jest utrata masy ciała, czy są choroby somatyczne i jakie inne leki są już przyjmowane.

Przeciwwskazania, o które lekarz zapyta jako pierwsze

Przy trazodonie wyliczenie jest krótkie i kategoryczne. Charakterystyka Produktu Leczniczego Trittico CR wymienia w punkcie 4.3 jako przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą, stosowanie u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych oraz ostry zawał mięśnia sercowego. Świeży zawał nie jest tu okolicznością, przy której trzeba uważać - jest przeciwwskazaniem, czyli sytuacją, w której leku się nie stosuje.

Osobno ta sama charakterystyka nakazuje w punkcie 4.4 ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę między innymi u pacjentów z padaczką, z ciężką niewydolnością wątroby lub nerek, z chorobami serca takimi jak dusznica bolesna czy zaburzenia przewodnictwa, z nadczynnością tarczycy, z zaburzeniami oddawania moczu oraz z jaskrą z wąskim kątem. Nakazuje też przerwanie leczenia, jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka. To już są ostrzeżenia, a nie wykluczenia, i różnica między jednym a drugim jest praktyczna, bo decyduje o tym, czy w ogóle jest o czym rozmawiać.

Po stronie leków grupy Z lista wykluczeń wygląda inaczej: Charakterystyka Produktu Leczniczego Nasen, 10 mg (zolpidem) podaje w punkcie 4.3 zespół bezdechu sennego, miastenię gravis, ciężką niewydolność wątroby i ciężką niewydolność oddechową. Dlatego pytanie o chrapanie z przerwami w oddychaniu pada w wywiadzie tak wcześnie.

Ostrzeżenie, o którym trzeba wiedzieć przed rozpoczęciem

Przy lekach przeciwdepresyjnych początek terapii jest okresem wymagającym częstszego, a nie rzadszego kontaktu z lekarzem. Charakterystyka Produktu Leczniczego Trittico CR (trazodon) podaje w punkcie 4.4, że metaanaliza kontrolowanych placebo badań nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób w wieku poniżej 25 lat. Ten sam punkt nakazuje ścisłą obserwację pacjenta zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki oraz uprzedzenie pacjenta i jego opiekunów, by zgłosili się do lekarza niezwłocznie, gdy pojawią się myśli lub zachowania samobójcze albo nietypowe zmiany w zachowaniu.

Warto z tego wyciągnąć wniosek praktyczny: powiedz komuś bliskiemu, że zaczynasz takie leczenie, i powiedz, na co ma zwrócić uwagę. To kosztuje jedną rozmowę i jest najskuteczniejszym zabezpieczeniem, jakie masz.

Jeśli pojawia się nasilony niepokój albo myśli o odebraniu sobie życia, nie czeka się do kolejnej wizyty i nie zmienia się dawki samodzielnie. Całodobowo i bezpłatnie działa Centrum Wsparcia pod numerem 800 70 2222. Dla dorosłych w kryzysie emocjonalnym dostępny jest telefon 116 123, dla dzieci i młodzieży 116 111. W stanie bezpośredniego zagrożenia życia dzwoni się pod 112.

Kontynuacja leczenia rozpoczętego u innego lekarza

Częsty scenariusz: leczenie zaczęło się w gabinecie stacjonarnym, działa, a pacjent potrzebuje kolejnej recepty. Wtedy najważniejsza jest dokumentacja - karta wizyty, wypis, wcześniejsze zalecenia albo choćby zdjęcie opakowania z widoczną dawką. Nie jest to formalność: lekarz wystawiający kolejną receptę odpowiada za tę decyzję tak samo jak ten, który leczenie rozpoczął.

Przy substancjach z wykazu psychotropowych warunki są wpisane wprost w przepisy i pochodzą z dwóch różnych aktów. Receptę bez ponownego badania art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszcza wyłącznie wtedy, gdy jest niezbędna do kontynuacji leczenia i uzasadniona stanem zdrowia odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz.U. 2023 poz. 1368) dokłada dwa kolejne: od ostatniego zbadania pacjenta nie może upłynąć więcej niż 3 miesiące, a wystawiający ma wcześniej zweryfikować w systemie informacji w ochronie zdrowia albo ustalić w wywiadzie, że dotychczas przepisana i zrealizowana ilość leku nie wystarcza do prawidłowego prowadzenia farmakoterapii. Samo dopuszczenie badania za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności wynika natomiast z art. 42 ust. 1 tej samej ustawy, a nie z tego rozporządzenia.

Praktyczny wniosek jest taki, że prośba o dokumentację nie jest tu kaprysem administracyjnym, tylko warunkiem, bez którego recepty po prostu nie da się wystawić. Jeżeli lekarz poprosi o dokumentację, masz na nią co najmniej 7 dni i przypomnimy Ci o terminie; jeśli konsultacji nie uda się dokończyć, zwracamy całą opłatę. Zasady zwrotu opłaty opisuje cennik.

Czego nie da się zrobić na odległość

Część problemów ze snem wymaga badania, którego teleporada nie zastąpi. Podejrzenie obturacyjnego bezdechu sennego - chrapanie z przerwami w oddychaniu, poranne bóle głowy, senność w ciągu dnia mimo pozornie przespanej nocy - prowadzi do badania snu, a nie do recepty. To istotne również dlatego, że zespół bezdechu sennego jest wprost wymieniony wśród przeciwwskazań do stosowania zolpidemu.

Podobnie zespół niespokojnych nóg, narkolepsja, zaburzenia snu w przebiegu chorób neurologicznych oraz bezsenność w ciąży wymagają odrębnego postępowania. Konsultacja online ma wtedy sens jako punkt, w którym pada właściwe rozpoznanie kierunku i wskazanie, gdzie się zgłosić - a nie jako droga na skróty do preparatu, który mógłby zaszkodzić. Przebieg takiej rozmowy opisujemy na stronie konsultacja lekarska online.

Najczęstsze pytania